Le blog de Patrick Gaudray

La sociologue américaine Sheila JASANOFF et ses collègues Benjamin HURLBUT et Krishanu SAHA ont publié dans la revue Issues in Science and Technology un article[1] qui me semble important dans les débats sur les nouvelles techniques d’ingénierie des génomes, ce qui commence à être connu sous l’acronyme imprononçable de CRISPR-Cas9.

Et c’est bien de prononciation qu’il s’agit lorsqu’elle illustre son propos par comparaison avec la comédie musicale My Fair Lady, basée sur la pièce Pygmalion de George Bernard SHAW. Voici ce qu’elle en dit : « Eliza Doolittle, une jeune Cockney vendeuse de fleurs prend des leçons de diction auprès du professeur Henry Higgins, un phonéticien, afin qu'elle puisse passer pour une dame (aristocrate). Après avoir transformé Eliza, le professeur souhaite contrôler non seulement la façon dont elle parle, mais comment elle pense.

Les auteurs de la proposition NAS-NAM (académies des sciences  et de médecine des Etats-Unis) courent le risque d'agir comme des Henry Higgins de l’approche démocratique de CRISPR. Après avoir appris aux Eliza Doolittle du monde comment articuler leurs préoccupations correctement, ils pourraient être enclins à penser que leur jugement devrait emboîter le pas, parce que le langage vrai doit conduire à la raison vraie en matière de besoin de recherche. Pourtant, la sympathie du public va vers Eliza, pas vers Henry, quand il chante, "Pourquoi une femme ne peut-elle être comme moi?" Les raisons élitistes de la science sont essentielles dans le cadre d'une délibération sur l’ingénierie génomique, mais il est à espérer que les processus délibératifs que nous concevons seront assez sophistiqués pour permettre aux Cockneys "nature" du reste de l'humanité de chanter et de parler eux aussi ».

Cette comparaison qui peut paraître décalée, nous oblige à poser les questionnements induit par ces techniques nouvelles en termes éthique et politique plus qu’au niveau de l’évaluation du fameux rapport bénéfice/risque par une communauté scientifique qui, il est vrai, a tendance à chanter, elle aussi : "mais pourquoi le grand public et surtout les décideurs ne pensent-ils donc pas comme nous ? "

Dans cet article, les têtes de chapitre sont assez parlantes : "le futur de qui ? ", "les risques pour qui ? ", la "confiance", le "caractère provisoire" (dû à l’évolution rapide des techniques et de la science).

Mais je pense que ces auteurs ont raison dans leur critique affutée de la mainmise des scientifiques sur la réflexion sur les implications sociétales de cette technologie, ainsi que dans leur remise en cause de l’invocation devenue rituelle du processus de moratoire avec référence à la conférence d’Asilomar sur les débuts de ce qu’on qualifiait alors de "manipulations génétiques" en 1975.

J’évoquais moi-même cette conférence dans un post d’avril 2015 sur ce blog, constatant que le moratoire de 1975 et la conférence d’Asilomar n’avaient rien freiné ni évité en matière de développement du génie génétique, et que, escamotant le débat public sur les organismes génétiquement modifiés (OGM) pour ne le situer qu’au niveau d’une prétendue gestion des risques sanitaires et environnementaux.

On laisse ainsi bien des personnes septiques, craintives, voire violemment opposées.

Sheila JASANOFF le dit bien mieux que moi lorsqu’elle met en cause l'utilisation Asilomar comme modèle et surtout souligne le danger de laisser le droit des généticiens de « pousser la recherche à ses limites », et ne considérer de devoir de réserve que devant la possibilité de « risques techniquement définis comme mettant en danger la santé publique ».

Retenons surtout son appel à la démocratie. Ce devrait être une préoccupation commune, mais qui, hélas, reste assez éloignée des priorités de nombreux scientifique et soi-disant « bioprogressistes » autant que de celles des activistes parfois violents qui semblent appeler à un certain obscurantisme de mauvais aloi.

Lors de son récent discours sur l'état de l'Union, le président Barack Obama a, une fois de plus, manifesté l’intérêt et le soutien qu’il apporte à la science et à la recherche américaine, notamment en médecine. Il a, en particulier, fait une brève annonce sur ce qu'il appelle « la médecine de précision » : “Tonight, I’m launching a new precision medicine initiative to bring us closer to curing diseases like cancer and diabetes—and to give all of us access to the personalized information we need to keep ourselves and our families healthier.”[i] Selon le New York Times (NYT), cette annonce d'Obama devrait être concrétisée lorsqu’il présentera son budget au Congrès dans les prochaines semaines. Et cette mesure, qui devrait solliciter des centaines de millions de dollars, sera certainement consensuelle, au-delà même des clivages politiques traditionnels aux USA (le président n’a la majorité ni à la Chambre des Représentants, ni au Sénat). Un sénateur républicain s’est enthousiasmé pour cet « espace incroyable de promesses », et a déjà annoncé au NYT qu’il y aurait un soutien "bipartisan."

Les progrès de la génomique contribuent à façonner la médecine pour lui permettre d’affiner certaines orientations thérapeutiques et d’introduire, dans certaines limites, une meilleure adaptation de la clinique aux caractéristiques génétiques d’une personne. Il s’agit dès à présent d’une réalité, encore limitée et parcellaire, mais pleine d’espoirs.

Pour autant, est-il légitime de parler, comme beaucoup le font, de « médecine personnalisée » ? Cette expression de « médecine personnalisée » ne contient-elle pas une incohérence, la médecine étant, par essence, en charge de traiter « une personne » ? Légitime ou pas, c’est de cette manière que la presse a retranscrit les propos du président Obama, alors que, dans une certaine sagesse, il avait utilisé la dénomination de « médecine de précision ».

Dans le danger des mots, « médecine personnalisée », il faut voir aussi le lien direct entre le génome et la personne que certains veulent établir, comme si nous étions « déterminés » par notre ADN et sa séquence. Nous pourrions parodier une série télévisée culte de la fin des années soixante, « le prisonnier », et crier : « Je ne suis pas une séquence d’ADN, je suis un homme LIBRE ».

[i] Traduction personnelle : « Ce soir, je lance une nouvelle initiative en faveur d’une médecine de précision pour nous amener au plus près de la guérison de maladies telles que le cancer ou le diabète, et pour nous donner à tous un accès aux informations personnalisées dont nous avons besoin pour nous garder, nous et nos familles, en meilleure santé. »

Cette fois, c’est à une chanson de Sacha Distel que j’emprunte le titre de mon billet. Pourquoi ? Ecoutons-le :

(…) Et dit à son père, « devine ce que j'ai vu ! Dans la plantation, on vient d'embaucher plus de cinquante filles du village d'à côté ». « Hélas mon pauvre enfant les Dieux sont contre toi : toutes ces filles sont tes sœurs et ta mère ne le sait pas ».

(…) Il s'en fut écœuré raconter à sa mère toute la vérité. Sa mère se mit à rire et lui dit : « ne t'en fais pas, ton père n'est pas ton père et ton père ne le sait pas ».

En Novembre 2013, dans mon billet intitulé « PGP, le projet dit "Génome Personnel" », j’annonçais que la US Food and Drug Administration (FDA) avait mis fin aux activités de médecine dite prédictive de la société 23andMe. Cela n’a bien sûr pas arrêté la commercialisation de ses services de tests génétiques directs aux consommateurs (DTC), mais cela les a réorientés vers la généalogie, et la recherche des personnes apparentées génétiquement.

Deux plus grands concurrents de 23andMe dans ce domaine, Ancestry.com et Family Tree DNA, ont également intensifié leurs efforts de publicité, et selon les trois entreprises, l’activité de généalogie génétique n'a cessé de croître à un rythme soutenu. C’est donc qu’il y a une certaine appétence pour des tests dont le prix de base est de $ 99 et qui vous donneront la « joie » de vous trouver de nouveaux cousins. Pour ces sociétés, c’est tout bénéfice : les clients semblent être moins pointilleux en matière de vie privée et de qualité d’information  que ceux intéressés par leur santé.

Ces compagnies vont même, à l’instar de Bennett Greenspan, Pdg de Family Tree DNA, jusqu’à prétendre qu’elles ont une vocation éducative (« éduquer les clients est le plus important défi de son entreprise », dit Greenspan). Or la tâche est d’envergure car, même si les de traits comme la taille, la couleur des yeux ou des cheveux semblent très simples, leurs déterminants génétiques ne le sont pas forcément. Et ce ne sont pas des forums, comme celui que Yahoo entretient depuis 2005, et qui permettent aux clients de 23andMe et consœurs de discuter les résultats de leurs tests ADN d’ascendance qui donneront les clefs de ce qui est toujours et encore un sujet d’étude pour les généticiens sérieux.

Et comment, dans une relation DTC, préparer les clients aux surprises éventuelles qu’ils peuvent rencontrer (« ton père n’est pas ton père et ton père ne le sait pas… », par exemple) ? Chocs émotionnels, détresse psychologique, … Remise en cause de certitudes fondées sur la légende des non-dits familiaux. Ceci dit, comme l’assénait le même Greenspan, « Si vous ne voulez pas connaître la réponse à une question, vous ne devriez pas la poser ».

Plus de 600 000 clients se sont lancés dans cette aventure, et comme pour tous les réseaux, les liens possibles croissent avec leur nombre. Mais croît avec eux la dimension et la puissance des bases de données. Comment seront-elles utilisées ? Et sous quelle autorité ?

C’est dans un article d’une page dans la revue Nature datée du 25 avril 1953, que James D. WATSON et Francis HC CRICK ont révélé la structure de l’ADN, molécule dont, neuf ans plus tôt, trois américains avaient démontré le rôle déterminant comme support primaire de l’hérédité. A une époque où nombreux étaient ceux qui tentaient d’élucider cette fameuse structure, dont on sentait, parfois confusément, qu’elle donnerait des clefs pour comprendre l’hérédité et qu’elle expliquerait les mécanismes et la régulation de l’expression génétique, les techniques physicochimiques les plus sophistiquées durent s’incliner devant la pensée visionnaire de deux chercheurs hors normes, un peu marginaux.

Voici ce qu’en a écrit Tom Misteli dans un article (The cell biology of genomes: bringing the double helix to life) paru dans le numéro du 14 mars 2013 de la revue Cell : « Ce fut un moment d'émerveillement scientifique en 1953, lorsque Watson et Crick ont révélé la structure de l'ADN. La magnificence de la double hélice et son élégante simplicité était source d’inspiration. Mais plus que d'être simplement belle, la double hélice ouvrait immédiatement la voie : sa structure impliquait des processus biologiques fondamentaux tels que la réplication semi conservative et l'idée que des changements chimiques dans sa composition pouvaient modifier les traits héréditaires. La structure linéaire de l'ADN jetait les bases de la notion qu'une chaîne d'entités chimiques pourrait coder l'information qui détermine l'essence même de tout organisme vivant. La beauté de la double hélice était la promesse que, si la séquence de bases dans le génome pourrait être cartographiée et décodée, l'information génétique sur laquelle reposent tous les organismes vivants serait révélée, et le secret de systèmes biologiques serait accessible ».

L’élégance de la démonstration de CRICK et WATSON n’a rien à envier à l’élégante simplicité du modèle qu’ils proposaient, et leur génie, associé à un effroyable orgueil, est récapitulé dans une simple petite phrase de leur article de 1953 : « Il n’a pas échappé à notre attention que l’appariement spécifique que nous avons postulé (NDLR entre les deux brins de la double hélice) suggère immédiatement un mécanisme possible pour la copie du matériel génétique ».

Cinquante ans après cette découverte qui valut à CRICK et WATSON (en compagnie de Maurice WILKINS) le prix Nobel de médecine et de physiologie en 1962, la première séquence d’ADN d’un génome humain était établie, ouvrant la voie à de nombreuses applications dans des domaines variés, tels que la médecine ou la généalogie… En fait partout où des profits financiers considérables peuvent être envisagés, même au mépris du plus élémentaire respect de l’être humain.

Pourtant, ainsi qu’il a été souvent rappelé dans ce blog, nous ne sommes pas « déterminés » par la séquence de notre ADN. Tom Misteli, dans l’article cité plus haut, le rappelle lorsqu’il écrit : « Mais l’une des plus profondes leçons apportées par ces décennies d’exploration du génome est que la suite linéaire des bases de l’ADN ne correspond pas un ensemble d’instructions, mais est modulable par l’environnement cellulaire. Et nous ne faisons que commencer à découvrir certains des mécanismes responsables de ces effets. Comme il est de règle en biologie, où l’ensemble est souvent plus grand que la somme de ses parties, nous sommes en train de réaliser que le génome est beaucoup plus complexe que la séquence de son ADN ».

Nous valons beaucoup mieux que cette élégante double hélice et la séquence de bases qu’elle abrite. Ses inventeurs auraient sans doute été humainement mieux inspirés s’ils en avaient eu conscience avant de développer les propos franchement eugénistes pour l’un¹ ou témoignant d’un racisme malheureusement ordinaire pour l’autre².

Heureusement, de nombreux scientifiques, des généticiens en particulier, ont su montrer, par des qualités humaines remarquables, que le génie et l’intuition scientifique pouvaient ne pas conduire à ces excès. Ce fut le cas d’un grand Homme qui vient de nous quitter, François JACOB, dont la Statue intérieure inspirera longtemps, j’espère, des générations de scientifiques, des génération de vrais HUMAINS.

François JACOB écrivait, dans Le jeu des possibles, en 1981 :  « Il est vrai que les innovations de la science peuvent servir au meilleur comme au pire, qu'elles sont sources de malheurs comme de bienfaits. Mais ce qui tue et ce qui asservit, ce n'est pas la science. Ce sont l'intérêt et l'idéologie ».

… Merci, Monsieur.

En mai dernier, le site Newsring.fr lançait un débat sur le thème : "faut-il autoriser l'euthanasie ?", anticipant en quelque sorte ce que l'actualité du jour nous apprend. François Hollande a, en effet, relancé le débat sur la fin de vie, mardi 17 juillet, lors d'une rencontre avec le personnel et des patients d'un centre de soins palliatifs à Reuil-Malmaison (Hauts-de-Seine). Il a confié une mission de réflexion au Pr Didier Sicard, président d'honneur du Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE). Le CCNE sera saisi des conclusions de cette mission de réflexion.

 Dans un autre débat organisé sur le site newsring.fr qui concernait un questionnement éthique, j'écrivais que l'éthique, ce sont plus des questions complexes que des réponses simples … Ce titre s’appliquerait encore ici, tant on constate le nombre de positions volontairement simplistes sur un sujet délicat et difficile.

Et, face à cela, une question apparemment simple, et peut-être un peu mal posée : « faut-il autoriser… ? » Autoriser comment : moralement, éthiquement, légalement ?

Les grands mots (j’allais écrire « les gros mots ») sont de sortie, justifiant tous les antagonismes : EUTHANASIE, DIGNITE, SOINS PALLIATIFS, SOUFFRANCE INSUPPORTABLE, MEURTRE, COMPASSION, LIBERTE, DROIT, … Méfions nous de ces grands mots, parfois si grands qu’ils nous imposent l’humilité, si lourds de sens qu’on ne saurait les lancer comme des slogans.

On essaie de faire d’un débat de fond un débat politicien, même s’il n’en est rien. Il est certain que la campagne du candidat François Hollande a eu l’intérêt de poser certaines questions éthiques, comme cette proposition N°21 de son programme (janvier 2012) : « Je proposerai que toute personne majeure en phase avancée ou terminale d’une maladie incurable, provoquant une souffrance physique ou psychique insupportable,  et qui ne peut être apaisée, puisse demander, dans des conditions précises et strictes, à bénéficier d’une assistance médicalisée pour terminer sa vie dans la dignité ». Il est également vrai que le débat, même s’il est de qualité, oppose souvent droite-gauche, comme lire ICI entre Jean Léonetti et Marisol Touraine.

On a pu lire, dans un « appel à la gauche » : « Pour nous, les réactionnaires sont ceux qui pensent qu’il n’y a rien d’autre à faire que de supprimer celui qui souffre. Pour nous, les progressistes sont ceux qui espèrent une société où la solidarité permettrait aux malades de garder leur dignité et leur place sociale, y compris à la fin de leur vie. »

Nous avons certes le droit de nous opposer dans nos convictions : nous ne serons jamais tous d’accord sur de tels sujets. Mais nous n’avons pas le droit d’opposer artificiellement des choses qui ne le sont pas fondamentalement, comme suicide assisté et euthanasie, euthanasie et soins palliatifs, …

On n’a pas le droit non plus de dévoyer des arguments parfois légitimes avec des affirmations telles que la non application de la loi qui serait la preuve qu’elle n’est pas bonne (si personne n’applique les limitations de vitesse sur autoroute, alors, supprimons-les !). Rappelons que la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005, dite loi Léonetti, relative aux droits des malades et à la fin de vie a été adoptée à l’unanimité par le Parlement. Cette loi introduit cinq dispositions essentielles : (i) l’interdiction de l’obstination déraisonnable (terme à la fois plus vaste et plus précis que celui d’« acharnement thérapeutique »), (ii) une procédure collégiale de limitation ou d’arrêt des traitements, (iii) le rôle éminent, dans la prise de décision, des directives anticipées et de la personne de confiance, (iv) un renforcement des activités de soins palliatifs dans le projet médical des services, (v) l’obligation faite aux médecins de motiver leur choix et d’en évaluer les conséquences. J’ai la faiblesse de croire que cette loi est bonne et qu’elle mérite qu’on lui donne vraiment les moyens d’être appliquée. Alors, et seulement alors, on pourra évaluer si elle fonctionne et jusqu’où elle soulage les femmes et les hommes qui souffrent en fin de vie.

Alors, et seulement alors, on pourra s’interroger sur la possibilité de se réapproprier le questionnement du Comité Consultatif de Bioéthique de Belgique, en 1999 : « Y a-t-il une place dans ce vécu pour une démarche rationnelle, pour une analyse objective ? Dans le jugement éthique qui va de pair avec ces décisions, la distinction persiste, sur le plan des intentions, entre « ne pas vouloir laisser perdurer une situation sans issue », « vouloir combattre jusqu’au bout la souffrance intolérable, par tous les moyens » et « vouloir un arrêt actif de la vie » ».

Au-delà de la simplification abusive du débat, le CCNE a abordé le refus de soin, les soins dits palliatifs, la fin de vie et l’euthanasie dans plusieurs avis, dont :

-   Avis N°26 concernant la proposition de résolution sur l'assistance aux mourants, adoptée le 25 avril 1991 au Parlement européen par la Commission de l'environnement, de la santé publique et de la protection des consommateurs. (24 août 1991)

-   Avis N°59 sur le vieillissement (25 mai 1998)

-   Avis N°63 sur la fin de vie, arrêt de vie, euthanasie (27 janvier 2000). C’est dans cet avis qu’a été introduite l’expression d’exception d’euthanasie qui a souvent été combattue, et qui pourtant revêt un grand intérêt sur le plan de la réflexion éthique :

« Il apparaît au CCNE qu'une position fondée sur l'engagement et sur la solidarité est en mesure de faire droit aux justes convictions des uns et de autres et de lever le voile d'hypocrisie et de clandestinité qui recouvre certaines pratiques actuelles (…) position d'engagement solidaire, mobilisée par les divers aspects de la réalité du consentement comme valeur (respect du consentement de la personne, refus de fuir l'inéluctable, nécessité du débat et d'une décision collective) (…). Elle pourrait trouver une traduction juridique dans l'instauration d'une exception d'euthanasie.

La mort donnée reste, quelles que soient les circonstances et les justifications, une transgression. (…) Si en situation concrète la décision d'arrêter une vie peut aux limites apparaître un acte acceptable, cet acte ne peut se prévaloir d'une évidence éthique claire. Une telle décision ne peut et ne pourra jamais devenir une pratique comme une autre. »

-   Avis N°70 sur le consentements en faveur d'un tiers (13 décembre 2001)

-   Avis N°87 sur le refus de traitement et autonomie de la personne (14 avril 2005)

-   Avis N°108 sur les questions éthiques liées au développement et au financement des soins palliatifs. (10 décembre 2009), dans lequel il est rappelé :

« Dans le cadre des soins palliatifs et à l’encontre de toute obstination déraisonnable, les éléments de l’accompagnement qui doivent être privilégiés sont le temps, l’écoute, la disponibilité, la sobriété thérapeutique, les compétences relationnelles, une fois les soins de confort assurés et les symptômes traités. »

« Les questionnements éthiques touchant à la vie et à la mort des êtres humains interrogent sur la pérennité du lien social.

(…)Les soins palliatifs ne sont pas un luxe que seule une société d’abondance pourrait se permettre, ils sont un « potentiel novateur »  de l’activité soignante. La réflexion et l’action qu’ils obligent à mener en font des « objectifs sanitaires raisonnables »… »

J’en reviens, pour finir, à ma question du début : comment faut-il autoriser ? Serait-il possible d’arriver un jour dans ce domaine, avec la même finesse que celle de la loi Weil de 1975, à une exceptionnelle dépénalisation de certains cas d’euthanasie active ?

Si cette autorisation devait passer par une loi qui figerait dans un DROIT la légitimité d’une transgression de l’interdit fondamental de tuer, je ne serais pas certain de pouvoir y adhérer.